Resumen
Las fracturas periprotésicas del trocánter menor pueden migrar proximalmente y provocar irritación mecánica anterior y pinzamiento con flexión de cadera refractaria al tratamiento conservador integral. En tales casos, los pacientes pueden beneficiarse de la resección artroscópica del fragmento trocantérico menor desplazado. Presentamos un abordaje artroscópico mínimamente invasivo con acceso inicial a través de un bursograma aéreo. Esta técnica se puede realizar de forma percutánea, con cánulas de acceso estándar, sin la necesidad de instrumentación desechable adicional o cánulas grandes. De esta manera, se puede proporcionar instrumentación artroscópica reproducible para la extracción segura y eficiente de fragmentos sin perder de vista el paquete neurovascular medial cercano.

Discusión
Aunque el dolor inguinal persistente después de una artroplastia total de cadera debido a una fractura periprotésica del trocánter menor es poco frecuente, cada vez hay más conciencia del pinzamiento del iliopsoas y la patología relacionada de la cadera anterior y anteromedial como etiología que puede explicar hasta el 4 % de los pacientes que presentan dolor después de una artroplastia total de cadera.4 El tratamiento inicial del dolor anterior de cadera después de una artroplastia consiste en fisioterapia, medicamentos antiinflamatorios no esteroides e inyecciones diagnósticas y terapéuticas. Se puede considerar la cirugía si las modalidades no quirúrgicas no brindan un beneficio duradero pero los pacientes tienen síntomas claros y reproducibles de dolor con la flexión de cadera y se benefician sustancialmente, pero solo transitoriamente, durante la fase diagnóstica de las inyecciones guiadas en el fragmento trocantérico menor desplazado. Las opciones quirúrgicas incluyen la escisión abierta o artroscópica/endoscópica del fragmento, con una escasez de literatura sobre los resultados de esta intervención poco común en general. Las fracturas intertrocantéreas representan entre el 40% y el 50% de todas las fracturas de cadera, lo que supone un riesgo significativo de morbilidad y muerte, en particular entre los pacientes de edad avanzada.5 La intervención quirúrgica es el tratamiento estándar, con métodos comunes que incluyen la fijación con clavo intramedular, la fijación extramedular con un tornillo deslizante para cadera y, en casos raros, la artroplastia. El tratamiento no quirúrgico es poco común, pero puede ser apropiado para determinados patrones de fractura estables o pacientes con comorbilidades que impedirían el tratamiento quirúrgico. En general, los fragmentos trocantéreos menores separados se tratan con negligencia benigna en el momento de la fijación de la fractura intertrocantérea; sin embargo, puede producirse un desplazamiento posterior de la fractura debido a la tracción del iliopsoas, lo que da lugar a un fragmento sintomático. Cabe destacar que las fracturas por avulsión del trocantéreo menor de forma aislada son muy poco frecuentes y se dispone de estudios limitados sobre su tratamiento quirúrgico.6
Nuestra técnica para la escisión artroscópica de fragmentos del trocantéreo menor ofrece varias ventajas potenciales distintivas sobre la escisión abierta, incluida su naturaleza mínimamente invasiva y la confirmación de la instrumentación anatómica correcta mediante una bursografía aérea (Tabla 2). Este enfoque pragmático se realiza de forma percutánea con cánulas de acceso estándar y no requiere acceso al compartimento central, lo que evita la distracción de la cadera. Trabajar en el compartimento periférico y mantener la cápsula de la cadera intacta puede reducir potencialmente el riesgo de inestabilidad posoperatoria e infección del sitio quirúrgico. El uso de un bursógrafo, como también se ha descrito previamente para el alargamiento fraccional del iliopsoas artroscópico, puede ayudar a mitigar la dificultad inherente de operar en una anatomía alterada quirúrgicamente adyacente a estructuras neurovasculares críticas.7 Dada la anatomía pericapsular con cicatrices postraumáticas presente después de una fractura del trocantéreo menor y la posterior migración de fragmentos, recomendamos que la técnica sea considerada solo por cirujanos familiarizados con la anatomía pericapsular artroscópica, como aquellos que realizan regularmente liberación/alargamiento fraccional del iliopsoas o resección del trocantéreo menor por pinzamiento isquiofemoral. En conclusión, la técnica presentada permite una instrumentación artroscópica reproducible de la cadera anteromedial para la extracción segura y eficiente del fragmento del trocantéreo menor sin perder de vista el paquete neurovascular medial cercano.